ХОЛЕДОХОТОМИЯ [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий tome разрез, рассечение] — вскрытие просвета общего желчного протока.
Впервые успешно произвел холедохотомию в 1889 году. Торнстон (Thornston). В том же году Ф. И. Березкин удалил путем холедохотомии камень из общего желчного протока.
Наиболее часто холедохотомию выполняют для удаления желчных камней из внепеченочных протоков, для дренирования общего желчного протока при гнойной инфекции желчных путей и как этап наложения анастомоза с органами желудочного-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) при стойкой непроходимости дистального отдела общего желчного протока, обусловленной камнем, стриктурой, опухолью. Примерно в 1/3 случаев холедохотомию производят в ходе операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.
Вопрос о показаниях к холедохотомии не прост, поскольку необоснованное вскрытие общего желчного протока расценивается как ошибка, а отказ от него, когда для этого имеются основания, является грубым упущением. Показания к холедохотомии должны быть строго обоснованы — решение принимается на основании тщательного исследования желчных протоков во время операции, не только визуального и пальиаторного, но и рентгенологического (холангиография, телехолангиоскопия), а также инструментального исследования с помощью измерения диаметра протока, трансиллюминации, зондирования через пузырный проток и др. (см. Желчные протоки, методы исследования).
Поскольку холедохотомия всегда усложняет технику операции и течение послеоперационного периода, диагностическое вскрытие общего желчного протока должно сводиться к минимуму. Холедохотомию следует предпринимать только после проведения всестороннего комплексного интраоперационного исследования, если остаются подозрения о наличии невыявленных патологических изменений общего желчного протока. По данным многих хирургов, после внедрения в широкую хирургическую практику комплексного интраоперационного исследования желчных протоков число диагностических холедохотомий значительно снизилось.
Различают супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную холедохотомию. Наиболее часто применяют супрадуоденальную холедохотомию.
После (см.) обнажают печеночно-двенадцатиперстную связку, по наружному краю которой от шейки желчного пузыря до двенадцатиперстной кишки обычно располагается общий желчный проток. Покрывающую его брюшину рассекают, тупым путем разделяют клетчатку и обнажают переднюю поверхность общего желчного протока. В сомнительных случаях проток пунктируют тонкой иглой; появление в шприце желчи или крови указывает на принадлежность данного анатомического образования. На стенку протока атравматической иглой накладывают друг против друга две тонкие нити-держалки, между которыми стенку рассекают в продольном направлении. Выделяющиеся при этом желчь, гной, мелкие камни, «замазку» удаляют отсосом. Рану общего желчного протока расширяют с помощью ножниц (лучше с угловыми браншами) до 1,5—2 см (в зависимости от ширины протока). При этом нижний край ее должен располагаться на расстоянии около 10 см от стенки двенадцатиперстной кишки, что позволяет при необходимости завершить холедохотомию холедоходуоденостомией (см.). В просвет общего желчного протока вводят специальные щипцы с изогнутыми браншами и извлекают конкременты (рис.). Их удаляют также специальными ложками, отсосом, тонкий наконечник которого вводят в дистальном и проксимальном направлениях, вымывают струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Все эти манипуляции следует проводить до полного удаления всех конкрементов. С целью контроля проходимости фатерова соска (большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.) применяют пластмассовые калиброванные (см.) и (см.). При вколоченных камнях или стриктурах терминального отдела общего желчного протока предпринимают папиллосфинктеротомию (см. Фатеров сосок) или накладывают один из билиодигестивных анастомозов (см. Желчные протоки). Cyпрадуоденальную холедохотомию заканчивают ушиванием раны протока наглухо, либо его дренированием — наружным или внутренним (наложением анастомоза с органами желудочно-кишечного тракта). Глухой шов общего желчного протока применяют при свободной его проходимости и отсутствии холангита, используя узловые, П-образные или непрерывные швы, накладываемые в один или два ряда. С целью предупреждения в этих случаях развития желчной гипертензии (спазм сфинктера Одди, или сфинктера ампулы) и создания большей герметичности шва целесообразно параллельно осуществлять временное декомпрессивное дренирование общего желчного протока тонкой полиэтиленовой трубкой через пузырный проток или дополнительное отверстие в стенке общего желчного протока.-
При неуверенности в полном удалении камней, неустраненном нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и значительном расширении общего желчного протока производят внутреннее дренирование последнего путем создания обходного холедоходуоденого анастомоза или холедохоеюноанастомоза. При необходимости наружного дренирования общего желчного протока (см.) используют трубки из различных материалов и разной конструкции.
Ретродуоденальную холедохотомию применяют при необходимости вскрытия общего желчного протока позади двенадцатиперстной кишки. Для этого двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (см.), обнажают ретродуоденальный отдел общего желчного протока и вскрывают переднюю стенку протока между двумя нитями-держалками. При этом следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить заднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию или одноименную вену, расположенные в этой области, а также ткань поджелудочной железы, что чревато серьезными осложнениями.
После удаления камня из протока (нередко это представляет большие трудности) и контроля проходимости общего желчного протока (см. выше) тщательно ушивают рассеченную стенку протока атравматической иглой. Проток дренируют через разрез в супрадуоденальном отделе. Брюшную полость дополнительно дренируют резиновой трубкой, выведенной через контрапертуру (см. Дренирование).
Ретродуоденальная холедохотомия в техническом отношении более сложна, чем супрадуоденальная и значительно опаснее из-за возможности возникновения значительного кровотечения из расположенных вокруг протока крупных кровеносных сосудов, а также опасности развития панкреатита, панкреонекроза, перитонита и желчно-панкреатического свища в связи со случайным повреждением поджелудочной железы.
Выделение ретродуоденальной части общего желчного протока становится еще более сложным и опасным при воспалительных изменениях его стенки и окружающих тканей. В связи с этим в настоящее время к данной операции прибегают крайне редко, отдавая предпочтение супрадуодепальной и трансдуоденальной холедохотомии, либо наложению обходных билиодигестивных анастомозов.
Трансдуодснальную холедохотомию производят при удалении желчных камней, ущемленных в терминальном отделе общего желчного протока. Обнаружить их при пальпации обычно трудно, поэтому для определения места вскрытия двенадцатиперстной кишки (учитывая вариабельность расположения устья общего желчного протока) через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие вводят толстый пластмассовый зонд и проводят его до места закупорки протока. Выпяченный вверх конец зонда контурируется на передней стенке двенадцатиперстной кишки, указывая на место, где следует вскрыть последнюю на протяжении 2—2,5 см. После разведения краев раны стенки кишки крючками становится видным выпяченный участок задней стенки кишки с устьем общего желчного протока, из которого иногда выступает кончик камня. Для удаления его бывает достаточно рассечь в радиальном направлении краевую часть фатерова соска (транспапиллярная холедохотомия). Если камень ущемился в ампуле общего желчного протока, то над ним рассекают стенку кишки и протока (супрапаииллярная холедохотомия). После удаления камня слизистую оболочку кишки и общего желчного протока сшивают (см.). Отверстие в передней стенке двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами. Общий желчный проток чаще дренируют через супрадуоденальную холедохостому или ушивают наглухо с введением дренажа через пузырный проток (см. выше). Брюшную полость дренируют резиновой трубкой.
См. также.
Библиогр.: Березкин Ф. И. К хирургии желчных путей, Хирургия, т. 6, № 31, с. 224, 1899; Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени, Киев, 1960; Матюшин И. Ф. Практическое руководство по оперативной хирургии, Горький, 1979; М и л.о нов О.Б. и Т и м о ш и н А. Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., с. 606, Будапешт, 1982; О ч к и н А. Д. Желчно-каменная болезнь, холецистит и их хирургическое лечение, М., 1949; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, JI., 1974.
О. Б. Милонов.
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание